Co dalej z autyzmem? Nowe klasyfikacje i objawy spektrum u dzieci.
Miesiąc wiedzy o spektrum i wytyczne diagnostyczne
Co roku 2 kwietnia obchodzony jest Światowy Dzień Wiedzy o Autyzmie, ustanowiony przez Organizację Narodów Zjednoczonych w 2007 roku. Jako kontynuację tego wydarzenia, cały kwiecień uznaje się za miesiąc autyzmu i szerzenia świadomości o neuroróżnorodności. To doskonały moment, aby brać udział w szkoleniach, webinarach i wydarzeniach przybliżających ten temat.
Dlaczego głośne mówienie o tym jest tak ważne? Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zaburzenia ze spektrum autyzmu występują u więcej niż 1 na 100 osób. Statystyki pokazują, że w Polsce szacuje się ogólną liczbę osób w spektrum autyzmu na około 400 tysięcy, z czego znaczną część stanowią dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym.
Autyzm czy spektrum autyzmu? Słownik pojęć dla rodziców
Inicjując poszukiwania odpowiedniej placówki, rodzice często zauważają, że pojęcia te używane są zamiennie. W przestrzeni publicznej i medycznej pojawiają się terminy takie jak zespół Aspergera, autyzm dziecięcy, autyzm atypowy czy całościowe zaburzenia rozwojowe. Nic dziwnego, że można się w tym wszystkim pogubić.
Głównym celem tego artykułu jest wyjaśnienie, skąd wynikają te różnice w nazewnictwie, jak objawia się spektrum autyzmu u dzieci oraz co te terminy oznaczają w codziennym życiu. Z okazji miesiąca wiedzy o autyzmie rozjaśnimy te zagadnienia, a na koniec obalimy najpopularniejsze mity.
Klasyfikacje medyczne: Jak kody ICD wpływają na diagnozę?
Aby dokładnie zrozumieć różnice w terminologii, musimy przyjrzeć się Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD), stworzonej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). System ten ujednolica rozpoznawanie chorób i zaburzeń na całym świecie. W klasyfikacji ICD swój indywidualny kod posiada każda jednostka – od anginy, przez złamanie ręki, aż po zaburzenia neurorozwojowe.
Przykładowo: migrena to kod G43, specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka to F80, a autyzm dziecięcy oznaczany jest jako F84.0. Z tymi symbolami rodzice spotykają się najczęściej na kartach wizyt u specjalistów, diagnozach, wypisach szpitalnych oraz gdy kompletują dokumenty pod orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego w przedszkolu.
Zmiany w przepisach: Klasyfikacja ICD-10 a nowe standardy ICD-11
Przez wiele lat powszechnie obowiązywała dziesiąta wersja klasyfikacji, czyli ICD-10. Z biegiem czasu zawarte w niej kryteria przestały jednak odpowiadać współczesnemu stanowi wiedzy naukowej. Światowa Organizacja Zdrowia oficjalnie zastąpiła ją nową wersją – ICD-11.
Ponieważ wdrożenie nowego systemu wymaga przygotowania oficjalnych dokumentów, Polska korzysta z okresu przejściowego na pełne wprowadzenie standardów ICD-11. Do tego czasu formalnie w poradniach psychologiczno-pedagogicznych wciąż stosuje się dotychczasowe przepisy. Pomimo tego, specjalistyczne placówki oraz niepubliczne punkty przedszkolne już teraz posługują się zaktualizowaną, bardziej adekwatną nomenklaturą. Nowe wytyczne zupełnie zmieniają podejście do autyzmu – wprowadzają jedno spójne określenie dla wszystkich dotychczasowych podtypów: "Zaburzenia ze spektrum autyzmu" (ASD).
Jak było wcześniej, a jak jest teraz? Autyzm to nie choroba!
Pierwszą i najważniejszą rzeczą, którą należy głośno podkreślić, jest fakt, że autyzm nie jest chorobą, lecz zaburzeniem neurorozwojowym. W starszym, ale wciąż formalnie stosowanym w Polsce systemie ICD-10, autyzm znajduje się w kategorii całościowych zaburzeń rozwojowych (kod F84) i dzieli się na trzy główne jednostki:
- Autyzm dziecięcy (F84.0)
- Autyzm atypowy (F84.1)
- Zespół Aspergera (F84.5)
Jak rozpoznać autyzm według kryteriów ICD-10?
Przełóżmy skomplikowany język medyczny na realne sytuacje z codziennego życia. Zobaczmy, jakie zachowania mogą świadczyć o tym, że dziecko rozwija się w spektrum autyzmu, opierając się na wciąż obowiązujących kryteriach formalnych:
- Autyzm dziecięcy – diagnozuje się go wtedy, gdy przed ukończeniem przez dziecko 3. roku życia wyraźne objawy zaczną występować równocześnie we wszystkich trzech sferach rozwoju (tzw. triada autystyczna).
- Autyzm atypowy – takie rozpoznanie stawia się w dwóch sytuacjach: gdy pierwsze objawy u dziecka pojawiły się dopiero po 3. roku życia albo gdy zachowanie malucha mocno wskazuje na spektrum, ale nie zostały spełnione absolutnie wszystkie kryteria przewidziane dla autyzmu dziecięcego.
- Zespół Aspergera – charakteryzuje się bardzo zbliżonym zestawem cech jak autyzm dziecięcy, jednak symptomy te mają mniejsze natężenie. Dzieci z zespołem Aspergera zazwyczaj sprawnie rozwijają mowę werbalną, a ich ogólny rozwój poznawczy przebiega w granicach normy intelektualnej.
Czym jest triada zaburzeń autystycznych? Kluczowe objawy
Aby lekarz psychiatra lub zespół diagnostyczny mógł potwierdzić spektrum autyzmu, u dziecka musi wystąpić zestaw cech tworzących tzw. triadę zaburzeń. Rozpiszmy szczegółowo jej poszczególne sfery rozwojowe.
Obszar 1: Jakościowe nieprawidłowości we wzajemnych interakcjach społecznych
Do postawienia diagnozy wymagane jest stwierdzenie minimum dwóch objawów z poniższego zestawu:
Do postawienia diagnozy wymagane jest stwierdzenie minimum dwóch objawów z poniższego zestawu:
- To jeden z najwcześniej zauważanych symptomów – rodzice często zgłaszają, że maluch nie patrzy w oczy. W rzeczywistości problem jest bardziej złożony. Dziecko może całkowicie unikać kontaktu wzrokowego, ale może też patrzeć w sposób niezwykle intensywny, wręcz nienaturalny i niedopasowany do sytuacji. Podobnie jest z mimiką i gestami – mogą być zbyt ekspresyjne, zupełnie nieadekwatne do kontekstu rozmowy albo nie pojawiać się wcale. Dziecko w spektrum często ma też trudności z odczytywaniem i prawidłowym interpretowaniem emocji malujących się na twarzach rodziców czy rówieśników.
Niedostateczne używanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, gestów i mimiki do radzenia sobie w kontaktach społecznych. - Dzieci w spektrum autyzmu często mają duże trudności z nawiązywaniem trwałych relacji i rzadko posiadają bliskich kolegów. Wspólna zabawa na placu zabaw, rozumienie reguł gier zespołowych czy czekanie na swoją kolej stanowią dla nich ogromne wyzwanie. Bardzo często wybierają samotną aktywność, która odbywa się wyłącznie na ich własnych, sztywnych warunkach. Pamiętajmy, że zachowania społeczne zawsze oceniamy przez pryzmat norm wiekowych. To zupełnie normalne, że półtoraroczne dziecko woli budować w piaskownicy z mamą niż z rówieśnikami. Jednak sytuacja, w której 4-latek mający codzienne okazje do integracji (np. w grupie przedszkolnej) konsekwentnie ignoruje próby podjęcia wspólnej zabawy przez inne dzieci, powinna skłonić do konsultacji.
Niedostateczny rozwój związków rówieśniczych, obejmujących współdzielenie zainteresowań, aktywności oraz emocji. - Objawia się to odmiennością lub wyraźnym upośledzeniem reagowania na stany emocjonalne innych osób, słabą integracją zachowań oraz brakiem elastycznego dopasowania swojego zachowania do kontekstu społecznego (np. podczas uroczystości, takich jak śpiewanie „Sto lat”). Zdarza się, że dziecko reaguje śmiechem na czyjś płacz lub krzyk. Warto podkreślić: dzieci w spektrum nie robią tego ze złośliwości, braku empatii czy złego wychowania. One po prostu zmagają się z trudnościami w obszarze empatii poznawczej oraz tak zwanej teorii umysłu – nie potrafią intuicyjnie wczuć się w perspektywę drugiej osoby ani odgadnąć jej wewnętrznych stanów emocjonalnych. To, co dla dzieci neurotypowych jest naturalne, dla malucha z ASD wiąże się z gigantycznym wysiłkiem intelektualnym.
Brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego. - Dziecko rzadko przynosi rodzicom swoje rysunki, aby się nimi pochwalić, nie wskazuje palcem na spacerze na interesujące obiekty (np. na psa czy duży samochód) i nie próbuje wciągnąć dorosłego do swojego świata. Często występuje też brak reakcji na gest wskazywania wykonywany przez rodzica, co oznacza problem ze współdzieleniem uwagi. U dzieci rozwijających się typowo gest wskazywania palcem pojawia się naturalnie między 9. a 12. miesiącem życia. U maluchów w spektrum ten kamień milowy jest wyraźnie opóźniony lub nie pojawia się wcale, dopóki dziecko nie otrzyma profesjonalnego wsparcia, jakie oferuje wczesne wspomaganie rozwoju (WWR).
Brak spontanicznej potrzeby dzielenia się z innymi radością, zainteresowaniami lub osiągnięciami.
Obszar 2: Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się
Trudności te muszą zamanifestować się w co najmniej jednym z następujących obszarów:
Trudności te muszą zamanifestować się w co najmniej jednym z następujących obszarów:
- Objaw ten zwykle jako pierwszy niepokoi opiekunów. Mowa rozwija się bardzo powoli lub nie pojawia się wcale, a co kluczowe – dziecko nie próbuje kompensować braku słów za pomocą alternatywnych komunikatów, takich jak gesty, bogata mimika czy precyzyjne wskazywanie. Często zjawisko to poprzedzone jest brakiem komunikatywnego głużenia i gaworzenia w niemowlęctwie. Maluchy nie wdają się w intencjonalny „dialog na niby” z opiekunem, rzadko proszą o pomoc i mają trudności z sygnalizowaniem swoich potrzeb (głodu, pragnienia), przez co starają się robić wszystko same.
Opóźnienie lub całkowity brak rozwoju języka mówionego. - Oznacza to widoczny brak umiejętności prowadzenia swobodnego, dwustronnego dialogu, niezależnie od poziomu rozwoju językowego dziecka. Maluch może mieć trudność ze zrozumieniem naprzemienności w rozmowie (zasady, że raz mówi jedna osoba, a raz druga). Nie dostrzega także sygnałów świadczących o tym, że rozmówca chciałby zmienić temat lub zakończyć konwersację.
Względny niedostatek inicjatyw i wytrwałości w podejmowaniu wymiany konwersacyjnej. - Są to tak zwane echolalie. Mogą mieć formę bezpośrednią, gdy dziecko natychmiast powtarza słowo lub pytanie, które przed chwilą usłyszało od rodzica. Mogą też być odroczone – wtedy maluch w losowych momentach dnia cytuje całe fragmenty z bajek, piosenek lub haseł reklamowych, które zapamiętał znacznie wcześniej.
Stereotypowe, powtarzające się i idiosynkratyczne wykorzystywanie słów. - Dzieci w spektrum rzadko podejmują zabawy symboliczne lub naśladujące role społeczne. Przykłady takich aktywności, które sprawiają im trudność, to m.in. zabawa w gotowanie i karmienie mamy babeczkami z piasku, zabawa w lekarza, kucharza czy policjantów.
Brak spontanicznej i różnorodnej zabawy w udawanie („na niby”).
Obszar 3: Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności
Ten obszar triady diagnostycznej ujawnia się w co najmniej jednej z poniższych form:
Ten obszar triady diagnostycznej ujawnia się w co najmniej jednej z poniższych form:
- Bardzo często objawia się to skupieniem uwagi na detalach lub technicznych częściach zabawki, zamiast na jej funkcjonalnym przeznaczeniu – np. kręcenie kółkami odwróconego autka, nieustanne włączanie i wyłączanie przycisków, układanie klocków wyłącznie w długie, idealnie równe rządki. Może to być także niezwykle intensywna, wręcz obsesyjna pasja (np. fascynacja kosmosem, rozkładami jazdy pociągów czy dinozaurami). Dziecko chce wtedy oglądać bajki tylko o tym, gromadzi wyłącznie powiązane przedmioty i opowiada o swoim temacie każdemu, zupełnie nie zwracając uwagi na to, czy rozmówca jest tym zainteresowany. Taki monotematyzm bywa dużą barierą w kontaktach z rówieśnikami.
Pochłonięcie stereotypowymi zainteresowaniami o nietypowej intensywności lub treści. - Maluch buduje wokół codziennych wydarzeń sztywne rytuały, bez których świat staje się dla niego nieprzewidywalny i niebezpieczny. Zmiana trasy spaceru do przedszkola, inna kolejność zakładania ubrań czy podanie posiłku na talerzu o innym kolorze może wywołać u dziecka ogromny lęk i atak paniki.
Kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynności rutynowych. - Są to tak zwane stereotypie ruchowe lub samostymulacje. Najczęściej przybierają formę trzepotania lub machania rączkami w chwilach silnych emocji (zarówno radości, jak i stresu), kręcenia palcami przed oczami, kołysania się, kręcenia w kółko czy biegania od ściany do ściany bez wyraźnego celu.
Stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe. - Dzieci w spektrum bardzo często fascynują się sensorycznymi cechami obiektów – intensywnie je wąchają, liżą, dotykają różnych faktur, wsłuchują się w dźwięk drapania powierzchni lub oglądają przedmioty pod nietypowym kątem, np. leżąc na podłodze. Zwracają uwagę na mikro-szczegóły, tracąc z oczu ogólny zarys. Najprościej mówiąc: widząc gęsty las iglasty, dziecko w spektrum dostrzeże i nazwie konkretną sosnę, zamiast ocenić krajobraz jako całość.
Koncentracja na niefunkcjonalnych właściwościach przedmiotów.
Płynne granice diagnozy: Zespół Aspergera a autyzm dziecięcy
Zespół Aspergera często potocznie traktowany jest jako zupełnie osobna jednotka. W opinii społecznej uchodzi za „łagodniejszą” wersję autyzmu, z którą wiąże się ponadprzeciętna inteligencja, wyjątkowe zdolności naukowe czy po prostu bycie nieco ekscentrycznym na tle rówieśników.
Jednak w praktyce klinicznej rodzi to fundamentalne pytania: gdzie leży precyzyjna granica między dobrze funkcjonującą osobą z autyzmem dziecięcym, a osobą z zespołem Aspergera, która radzi sobie nieco gorzej? Przecież zestaw podstawowych objawów z triady jest dokładnie taki sam, różni się jedynie poziomem widoczności i nasilenia. A może w przypadku diagnozy autyzmu atypowego subtelne sygnały po prostu nie zostały zauważone, gdy dziecko było niemowlęciem?
Właśnie z powodu tych płynnych границ, trudności w jednoznacznym rozdzieleniu podtypów oraz faktu, że diagnoza bazuje wyłącznie na obserwacji zachowania, nowoczesna medycyna rezygnuje z tych sztywnych szufladek. Nowa klasyfikacja ICD-11 wprowadza jedno spójne spektrum, kładąc nacisk na indywidualny profil każdego dziecka. [1]
Zauważasz niepokojące objawy? Wybierz wyspecjalizowane przedszkole terapeutyczne
Niezależnie od tego, jak płynne bywają definicje medyczne, kluczem do sukcesu zawsze pozostaje szybka i celowana pomoc. Jeśli zauważasz u swojego malucha trudności w komunikacji, brak kontaktu wzrokowego czy silną potrzebę rutyny, pierwszym krokiem powinna być specjalistyczna konsultacja. Profesjonalna diagnoza autyzmu połączona z nowoczesnym badaniem ADOS-2 pozwala precyzyjnie określić profil rozwojowy dziecka.
Mając w ręku orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego w przedszkolu, warto skierować kroki do placówki, która zapewni dziecku bezpieczny, harmonijny start. Niepubliczny Punkt Przedszkolny Effectis to kameralne przedszkole terapeutyczne w Warszawie, które oferuje intensywną opiekę specjalistów dla dzieci z ASD.
W odróżnieniu od masowych placówek, takich jak standardowe przedszkola integracyjne w Effectis stawiamy na małe grupy przedszkolne i zrównoważoną terapię 1 na 1. Nasz zespół tworzy indywidualny program terapeutyczny dla każdego malucha, łącząc podgrupowe zajęcia WWR z profesjonalnym Treningiem Umiejętności Społecznych (przedszkole TUS Warszawa), terapią Integracji Sensorycznej (przedszkole z terapią SI) oraz nowoczesną komunikacją AAC dla dzieci niemówiących.
Zapraszamy do kontaktu i odwiedzenia naszych placówek w Warszawie:
- NPP Effectis Ursynów-Kabaty: ul. Pod Lipą 1 lok. U-2
- NPP Effectis Mokotów-Służew: ul. Modzelewskiego 8 lok. U-1
Pomożemy Twojemu dziecku rozwinąć skrzydełka w bezpiecznym i przewidywalnym otoczeniu.
